Medicina Laboral · Declaración Jurada

Declaración Jurada — Examen de Egreso

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0

Datos Generales del Puesto

1

Datos Personales

Información básica del postulante

2

Datos de Contacto

Domicilio actual y medios de contacto

Domicilio Actual

3

Registro de Historia Personal

Historial laboral y antecedentes ocupacionales

¿Tuvo que abandonar algún empleo por razones de salud?

¿Tuvo enfermedades profesionales en un puesto anterior?

¿Tuvo accidentes de trabajo en un puesto anterior?

¿Recibió o tiene pendiente una indemnización por accidente o enfermedad?

4

Hábitos

Estilo de vida y consumos habituales

¿Fuma actualmente?

¿Consume alcohol?

¿Consume drogas?

¿Consume medicamentos regularmente?

¿Tiene sueño tranquilo?

¿Realiza alguna dieta?

¿Practica deportes?

¿Coquea (mastica coca)?

5

Historia Familiar y Personal — Parte 1

Enfermedades en parientes directos

¿Tienen o han tenido sus parientes (padre, madre, hermanos, hijos, tíos, abuelos) alguna de las siguientes enfermedades?

6

Historia Familiar y Personal — Parte 2

Estado actual de los familiares

Indique el estado de cada familiar:

Padre

Madre

Hermana 1

Hermana 2

Hermana 3

Hermano 1

Hermano 2

Hermano 3

7

Historia Médica Personal — Parte 1

Antecedentes clínicos personales

Tilde todo lo que tenga o haya tenido:

8

Historia Médica Personal — Parte 2

Continuación de antecedentes clínicos

Continuación — tilde lo que corresponda:

9

Historia Médica Personal — Parte 3

Cirugías, alergias y chequeos previos

¿Tiene médico particular?

¿Tiene alergia a algún medicamento?

¿Tiene alergias de otro tipo (alimentos, químicos, látex, etc.)?

¿Tiene antecedentes de exámenes preocupacionales o chequeos médicos anteriores?

10

Declaración Final

Confirmación y firma digital

Declaración Jurada:Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente formulario son verdaderos y completos, haciéndome responsable por la información suministrada. Autorizo a Consultora Integral de Salud a utilizar estos datos con fines exclusivamente médicos y laborales.