Medicina del Deporte · Declaración Jurada

Declaración Jurada — EMMAC

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1

Datos Personales

2

Historial Deportivo

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3

Enfermedades Preexistentes — Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades congénitas

Traumatismos

Luxaciones y otras lesiones

Fracturas - Esguinces

Enfermedades articulares

Enfermedades de los huesos

Enfermedades musculares

Fiebre reumática

Artritis - Artrosis

Enfermedades respiratorias

Enfermedades alérgicas

Sinusitis - Otitis - Anginas

Asma

Infecciones respiratorias recurrentes

Patologías de la infancia

Enfermedades digestivas

Hepatitis - Enfermedad del Hígado

Enfermedades renales

Infecciones urinarias

Recibió transfusión de sangre

Enfermedades de genitales

Enfermedades neurológicas

Dolores de cabeza - Mareos

Convulsiones - Epilepsia

Pérdida de conocimiento

Estudios complementarios realizados

Deshidratación

Enfermedades Psiquiátricas

Trastornos alimentarios

Antecedentes de obesidad

Diabetes

Soplos al corazón

Enfermedades cardíacas

Enfermedad de Chagas

Hipertensión arterial

Enfermedades de la sangre

Enfermedades de ganglios

Enfermedades de la vista

Enfermedades de la audición

Enfermedades glandulares

Intervenciones quirúrgicas

Heridas

Enfermedades de la piel

Utiliza alguna medicación. ¿Cuáles?

Consume alcohol

Consume tabaco

Suplementación

Hace hidratación deportiva

Ingiere 4 comidas diarias

Dieta habitual

Dieta especial

Otras enfermedades

4

Vacunación

5

Antecedentes Familiares Patológicos

¿Tienen o han tenido?

PatologíaPadreMadreHermanosAbuelos
Enfermedades alérgicas
Tumores o Enfermedades tumorales
Diabetes - Obesidad - Trastornos alimentarios
Enfermedades del corazón
Enfermedades neurológicas
Convulsiones - Epilepsia - Enfermedades Psiquiátricas
Enfermedades músculo-esqueléticas
Enfermedades respiratorias - Asma
Enfermedades digestivas
Enfermedades renales
Enfermedades de la sangre y ganglios
Hipertensión arterial
Enfermedad de Chagas
Muerte Súbita (antes de los 50 años)
Tabaquismo
Dislipemias o enfermedades metabólicas
Otras enfermedades

Declaración Jurada

La confección del presente formulario de identificación, y la consignación de los Antecedentes de Salud que figuran titulados como Antecedentes Personales Patológicos y Antecedentes Familiares Patológicos, revisten carácter de Declaración Jurada. La omisión o inexactitud de estas declaraciones responsabilizan directamente al deportista si es mayor de edad, y a los padres o tutores en el caso de deportistas menores de edad, liberando de toda responsabilidad jurídica al Profesional actuante, y/o a cualquier otra Institución o Asociación Deportiva a la que el deportista pertenezca o represente, declarando bajo fe de juramento que los datos detallados que anteceden son verídicos y correctos, siendo los mismos la fiel exposición de la verdad, y me comprometo a informar de cualquier enfermedad o lesión que pueda interferir en el desarrollo de la práctica deportiva o cualquier actividad física. Dando fe que conoce los riesgos que puede ocasionar la práctica deportiva que realiza.

6

Lugar, Fecha y Hora